Членство — Общество специалистов по детской оториноларингологии хирургии головы и шеи

ФИО *

Имя

Отчество

Фамилия

Дата рождения *

Образование *

Регалии *

Стаж работы *

Контактный номер телефона *

Контактный email *

Место работы *

Ваша должность *

Рабочий телефон *

Адрес учреждения *

Адрес для корреспонденции *

Использовать рабочий адрес для корреспонденции
Нет

Текст сообщения

Разделитель секции

Прикрепите скан заявления на членство в Ассоциацию *

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

Разрешенный формат подачи документов .jpg, jpeg, .pdf Размер файла не должен превышать 5 мегабайт. Максимальное количество прикрепляемый файлов - 1шт.

Прикрепите скан согласия на обработку персональных данных *

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

Разрешенный формат подачи документов .jpg, jpeg, .pdf Размер файла не должен превышать 5 мегабайт. Максимальное количество прикрепляемый файлов - 1шт.

Согласие на обработку

Я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие регистрационной службе Аccоциации «ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ДЕТСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ И ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ» , на обработку моих персональных данных, в целях оказания содействия регистрационной службе